Regularnie w naszych materiałach podkreślamy, że każda operacja czy uraz mogą mieć wpływ na funkcję naszego aparatu ruchu i działanie układu nerwowego, które są ze sobą nierozerwalnie związane. Tkanka mięśniowo-powięziowa, będąca pod stałą kontrolą somatycznej części układu nerwowego reaguje też zmianą tonusu na działanie części autonomicznej – niezależnej od naszej świadomej woli.
Posłużę się przykładem zabiegu histerektomii, który jest jednym z najczęściej wykonywanych operacji u kobiet – aż 35 tysięcy takich zabiegów jest przeprowadzanych w samej Polsce. Powodem dla którego operacyjnie usuwa się macicę jest zazwyczaj nowotwór samej macicy, jajników lub okolicy, bardzo często też niepowiązane z nowotworami obniżenie się narządów miednicy mniejszej. Pomijając fakt, że w przypadku tych drugich wskazań usuwany jest raczej skutek a nie przyczyna, operacja taka może przynieść kolejne konsekwencje dla całej statyki i dynamiki tego obszaru.
Jak taki zabieg przekłada się na dysfunkcję mięśni dna miednicy?
Zacznijmy od samego uszkodzenia nerwów obwodowych, zarówno części somatycznej jak i autonomicznej. O ile uszkodzenia gałązek nerwowych wydają się nie być częste śródoperacyjnie, tak zrosty oraz potencjalny ucisk, zaburzenie cyrkulacji płynów w obrębie miednicy są już czynnikami mogącymi doprowadzić do dysautonomii i pojawienia się bólu – kości krzyżowej i guzicznej oraz pojawienia się bądź pogorszenia symptomów nietrzymania moczu. Wtórne obniżenie narządów może mieć miejsce z powodu zaburzenia czynności mięśni gładkich, które niedawno zostały lepiej zbadane w przeponie dna miednicy.
Prawdopodobnie brzmi to nieco naciąganie, także posłużę się najbliższą i uniwersalną nauką jaką jest anatomia. Dno miednicy składa się z trzech warstw. Do pierwszej z nich zaliczamy więzadło podstawowe macicy oraz więzadło krzyżowo-maciczne, do kolejnej warstwy należy powięź łonowo-szyjkowa oraz odbytniczo-pochwowa (nazywana też powięzią Otto), do ostatniej wliczamy środek ścięgnisty krocza oraz mięsień dźwigacz odbytu. Każda z tych warstw to liczne, przeplatające się struktury mięśni poprzecznie prążkowanych, a więc zaopatrywanych świadomie, mięśni gładkich, reagujących na działanie układu autonomicznego, tętnic oraz więzadeł podtrzymujących narządy, nerwy, naczynia żylne i limfatyczne.
Biorąc pod uwagę już pierwszą warstwę, czyli więzadło podstawowe macicy i więzadło krzyżowo-maciczne, unerwione autonomicznie przez splot maciczno-pochwowy oraz zawierające w sobie (tak, w środku włókien więzadeł!) liczne naczynia krwionośne, łatwo się domyślić, że po zabiegu usunięcia macicy – integralnej części tych więzadeł, dochodzi do zaburzenia cyrkulacji krwi i uszkodzenia drobnej sieci splotu autonomicznego. Tkanki o upośledzonej trofice – słabiej odżywione i pozbawione sterowania, po prostu nie są w stanie prawidłowo funkcjonować.
Druga warstwa tkanek – wymienione wyżej powięzi – stanowią podporę dla pęcherza moczowego, górnej połowy macicy oraz odbytnicy, zapobiegając ich wypadaniu czy obniżaniu. Powstanie pustej przestrzeni po usunięciu macicy, uszkodzenie nerwów autonomicznych tkanki która de facto jest połączeniem mięśni gładkich i kolagenu, doprowadza do symptomów nietrzymania moczu i stolca.
Trzecia – ostatnia warstwa czyli tkanki krocza i mięsień dźwigacz odbytu, unerwione z tego samego poziomu, również zawierają komórki mięśni gładkich co sugeruje ich autonomiczną naturę. Badania sugerują, że ich zadaniem w tej okolicy jest utrzymanie napięcia pochwy, co przekłada się na dynamikę całej “trampoliny” dna miednicy.
Dlaczego użyłem słowa “trampolina”?
Musimy mieć świadomość tego, że dno miednicy nie jest czymś nieruchomym, statycznym. Ono cały czas jest w ruchu. Każdy wdech zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej, wydech je zmniejsza. Wypełnienie pęcherza czy odbytnicy tak samo. Do tego zmienne krążenie krwi, chociażby w okresie krwawienia menstruacyjnego. Napięcie mięśni brzucha i zginaczy stawów biodrowych, ciśnienie w całej otrzewnej – to wszystko sprawia, że dno miednicy z sekundy na sekundę musi zmieniać swoje napięcie i to na każdej z tych warstw. Pozostawienie blizny, penetrującej te warstwy sprawia, że funkcja ta jest już mechanicznie zaburzona. Uszkodzenie gałązek splotu autonomicznego w tym rejonie pozbawia go możliwości regulacji. Pusta przestrzeń po wycięciu narządu – każdego, histerektomia jest tutaj jedynie przykładem dowolnej resekcji – sprawia, że leżące wyżej narządy przesuwają się w kierunku dna miednicy, pogarszając tym swoją funkcję.
Zabiegi chirurgiczne często ratują życie. W sytuacji, kiedy mamy do czynienia z poważną patologią taki zabieg może stanowić dla naszych pacjentek “być albo nie być”. Należy jednak wziąć pod rozwagę, czy każde skierowanie na taki zabieg jest na pewno konieczne. Dodatkowo, kiedy już doszło do zabiegu, należy przeprowadzić terapię celowaną w poprawę ukrwienia oraz kontroli dna miednicy.
Jak już wspomniałem, histerektomia jest tutaj tylko przykładem. W trakcie każdego zabiegu chirurgicznego może dojść do uszkodzenia tkanki nerwowej. Zawsze zaś przecinana i uszkodzona jest skóra i leżące pod nią tkanki miękkie. Poprawa utraconej funkcji to zadanie głównie dla fizjoterapeuty. Kończąc ten wywód zachęcam do zgłębiania anatomicznych korelacji układu nerwowego z aparatem ruchu i pozostałymi systemami w naszym ciele. Pamiętajmy, że nasz mózg pamięta o każdym urazie i każdej operacji.
Do 11 sierpnia, czyli najbliższej środy można dołączyć do trzeciej edycji Neuro Klubu. Przez najbliższe pół roku zajmę się integracją wiedzy z dwóch dyscyplin, czyli terapii uroginekologicznej oraz trzewnej, które są często traktowane jako osobne. Wspólnie przejdziemy przez anatomię i fizjologię całego środowiska wewnętrznego, spróbujemy zrozumieć co łączy objawy gastryczne i ginekologiczne, na co szczególnego zwrócić uwagę w trakcie prowadzenia wywiadu oraz co właściwie zrobić w trakcie terapii, by uzyskać satysfakcjonujące efekty.
Pozdrawiam serdecznie,
Maciej Duczyński
Bibliografia:
- Butler-Manuel SA, Buttery LD, A’Hern RP, Polak JM, Barton DP: Pelvic nerve plexus trauma at radical and simple hysterectomy: a quantitative study of nerve types in the uterine supporting ligaments. J Soc Gynecol Investig. 2002, 9:47-56. 10.1016/s1071-5576(01)00145-9
- Petros PE, Ulmsten UI: An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1990, 153:7-31. 10.1111/j.1600-0412.1990.tb08027.x
- Petros P: The integral system. Cent European J Urol. 2011, 64:110-9. 10.5173/ceju.2011.03.art1
- Han L, Wang L, Wang Q, Li H, Zang H: Association between pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence with collagen. Exp Ther Med. 2014, 7:1337-1341. 10.3892/etm.2014.1563
